Não é novidade que as técnicas de cirurgia minimamente invasivas tem se tornado a principal escolha quando se fala em tratamento de câncer de próstata, rim e adrenal. Neste particular a cirurgia laparoscópica dominou por duas décadas as indicações cirúrgicas nestes casos.

Entretanto, a laparoscopia apresentava algumas limitações, principalmente em pacientes obesos, nos tumores maiores ou em localizações de acesso mais difícil (p. ex. tumores renais na face posterior). Ainda, na indicação de nefrectomia parcial, a técnica laparoscópica era de máxima dificuldade, exigindo do cirurgião muita habilidade laparoscópica e longa experiência.

Com o advento e popularização da cirurgia robótica, estas dificuldades se minimizaram, pois o auxílio do robô “Da vinci” permite maior amplitude de movimentos na cavidade, maior controle dos intrumentais, com menor tremor e uma acentuada precisão, além de uma visão ampliada e em 3 dimensões.

Os tumores de rim em face posterior, que antes eram considerados um grande desafio ao cirurgião laparoscopista, tornaram-se mais fáceis de se remover com o auxílio da robótica, bem como os cânceres de próstata, com uma glândula bem aumentada ou em pacientes com obesidade mórbida.

Dr. Schneider tem realizado estes casos mais difíceis com o auxílio do robô e nos conta suas impressões: “É emocionante a diferença da precisão cirúrgica e a facilidade com o auxílio do robô nas nefrectomias parciais. Recentemente operei um caso que há poucos anos só seria removível por cirurgia aberta, com uma grande incisão, dor pós-operatória e vários dias de internação. A paciente evoluiu muito bem, livre do tumor, com mínima dor pós-operatória e recebeu alta no 2o dia após a cirurgia, o que é um grande ganho e uma excelente evolução no tratamento cirúrgico destes casos difíceis”.

“A cirurgia robótica é uma realidade atual, e em alguns casos tem se tornado imprescindível para um excelente tratamento cirúrgico”, afirma Dr. Schneider.

Tanto em cirurgias de próstata como em tumores renais a cirurgia robótica tem oferecidos resultados clínicos excelentes, recuperação mais rápida dos pacientes, com menos dor e melhor evolução no curto prazo, tornando-se uma opção extremamente relevante no cenário cirúrgico atual.

O incrível avanço tecnológico das últimas décadas tem se refletido diretamente no implemento de avançadas técnicas na medicina, tanto no diagnóstico como no tratamento. E na área cirúrgica a laparoscopia, já amplamente empregada, tem um novo aliado: a cirurgia robótica!

Novembro azul é o mês da campanha de prevenção do câncer de próstata. Na verdade, o intuito é a detecção precoce deste tumor, que em geral é assintomático. Quanto mais cedo o diagnóstico, maior a chance de cura.

Como é um tumor que cresce lentamente, na sua grande maioria, um exame anual é suficiente para se diagnosticar o tumor numa fase em que o tratamento ideal é possível.

Este exame anual deve iniciar aos 50 anos, mas naqueles que tem parentes de primeiro grau que tiveram câncer de próstata, antecipamos o check up anual em 5 anos, começando então aos 45 anos.

O exame compreende o toque retal, e o exame de sangue (PSA- antígeno específico da próstata). Através do toque retal se palpa a próstata e se avalia seu tamanho, consistência e a presença de nódulos, que podem ser sugestivos de câncer.

O PSA pode aumentar na presença de câncer, mas também quando há inflamação ou infecção da próstata, infecção urinária ou crescimento benigno da próstata – que é comum acontecer com o aumento da idade.

Outros parâmetros são também considerados para se suspeitar do câncer de próstata, como a relação PSA livre/PSA total, a densidade de PSA (PSA/volume da próstata) e a velocidade de aumento do PSA.

Mesmo antes dos 50 (ou 45) anos pode-se dosar o PSA, sendo razoável sua dosagem a partir dos 40 anos, pois alguns casos de tumor podem ocorrer antes mesmo dos 45 anos, e o diagnóstico precoce é altamente desejável, principalmente no indivíduo mais jovem.

Caso o exame físico ou PSA apresente alteração, a biópsia de próstata está indicada, realizada por via transretal, guiada por ultrassonografia.

O diagnóstico do câncer de próstata nas fases iniciais da doença favorece o tratamento adequado, em tempo de se atingir cura em mais de 80% dos casos.

Métodos de prevenção do câncer de próstata não estão completamente elucidados, mas sabe-se que uma vida saudável, com exercícios físicos, livre de tabagismo, aliada a alimentação rica em licopeno (presente no molho de tomate), selênio e vitamina E estão entre as medidas mais sugeridas para se prevenir o câncer de próstata.

Saúde!

A vivacidade do verão vai diminuindo. Seu brilho e calor vão esmaecendo. Aos poucos novas cores tomam o horizonte. As folhas verdes tornam-se amarelas, vermelhas e caem. O chão está multicor tomado dessas folhas amarelas, vermelhas, marrons. A temperatura é amena. É outono.

Podemos ver a vida permeada por estações. Se as crianças representam a primavera, os jovens o verão, os adultos o outono, os idosos o inverno. E assim como cada estação tem suas peculiaridades, requer cuidados e mudanças de hábitos próprios da estação, assim também os períodos da vida.

Com o avançar da idade, cuidados adicionais são necessários. Surgem algumas doenças, dores nas costas, mal estar inexplicáveis, e a farmácia domiciliar tende a aumentar. Lembramo-nos das doenças dos pais e avós, e ficamos sabendo que a tia-avó morreu de câncer. Então, alguém nos lembra que temos que ir ao médico fazer um check up.

Quando começar o exame de próstata? Precisa mesmo de toque retal? Não tem aquele exame de sangue? E o colesterol? Quando preciso fazer o exame de diabetes?  E a colonoscopia, será mesmo necessária?

Mil questionamentos vêm à mente, e passam a nos inquietar até que visitemos um médico. Nessa visita ficaremos sabendo de alguns exames necessários, quando começar, datas para repetir e se for diagnosticado alguma doença, iniciaremos o tratamento.

Devemos nos lembrar entretanto, que a definição do que deve ser feito em uma avaliação médica periódica deve ser individualizada, levando-se em conta sexo, idade, ocupação, hábitos e antecedentes de cada indivíduo.

O mais importante no check up é história clínica e exame físico, para se avaliar os riscos pessoais, antecedentes e hábitos. O exame físico pode surpreender alterações na pele, na cavidade oral, nos pulmões, coração, massas abdominais, nódulo na próstata ou alterações da pressão sanguínea, que indiquem a necessidade de exames complementares.

Para se completar a avaliação rotineiramente se inclui glicemia, colesterol total e frações, triglicérides, creatinina e exame de urina. As mulheres realizam desde cedo o famoso papanicolau anualmente, além da ultrassonografia de mamas, ou mamografia, conforme a idade. Já para os homens está indicada a avaliação da próstata.

Conforme indicam as sociedades de urologia ao redor do mundo, em homens sem antecedentes de câncer de próstata na família, inicia-se o check up anual em torno dos 50 anos, e naqueles com antecedentes familiares indica-se começar aos 40 anos. Esta avaliação inclui o toque retal e a dosagem de PSA (antígeno prostático específico) total e livre, além da creatinina sérica e exame de urina. Opcionalmente solicita-se ultrassonografia das vias urinárias e da próstata. Com estes exames objetivamos não apenas identificar precocemente o câncer de próstata, mas também avaliar a função miccional, o crescimento benigno da próstata, além de uma conversa sobre a função sexual.

Pouco a pouco chegamos à conclusão: o outono da vida está aí! É preciso tomar uma atitude, antes que venha o acinzentado inverno. Preparar uma dose extra de saúde, ir para academia, perder uns quilinhos, deixar de fumar, fazer hidroginástica, corrigir a postura, beber mais água, comer de forma mais saudável, fazer ioga, diminuir o estresse e aproveitar melhor os anos de vida que temos pela frente.

O decorrer desta fase trará certamente consigo algumas perdas, decepções, frustrações e, diferentemente da primavera ou do verão, não teremos mais uma “vida toda pela frente” para consertar, mudar de rumo, de profissão, etc. Precisaremos de mais serenidade para enfrentar os obstáculos, mais complacência conosco mesmos, e por que não umas sessões de psicoterapia?

Sim, precisaremos não apenas olhar o futuro, mas entender o passado para corrigir o presente, enquanto é tempo. Afinal, no inverno teremos o que armazenamos hoje. Seremos fruto de nossas decisões atuais. Nossa saúde será resultado do que plantamos ao longo das estações. Uma vida permeada de hábitos saudáveis e cuidados freqüentes, com visitas regulares ao cardiologista, ao urologista, ao ginecologista e ao geriatra, certamente proporcionará um inverno com mais qualidade e menos desconfortos.

E para encarar essa realidade com serenidade e determinação, relacionamentos saudáveis, apoio e consolo nos estimulam e encorajam a caminhar em frente. E, junto com os amigos, por que não uma taça de vinho, pra proteger o coração?

Boas vindas ao outono!

Saúde a todos!

A prostatectomia radical é a cirurgia realizada para retirar completamente a próstata e as vesículas seminais, devido ao câncer de próstata. A remoção cirúrgica é considerada por muitos como o melhor tratamento, principalmente quando se observa resultados de ausência de doença e sobrevida em longo prazo. Entretanto este tratamento não é isento de complicações e algumas possíveis sequelas, o que nos leva como urologistas a procurar o tratamento ideal para cada caso, considerando o estágio da doença e características de cada paciente, como idade, outras doenças, porte físico e desejo pessoal.

A remoção cirúrgica pode ser realizada pelo abdome ou pelo períneo (localizado entre o escroto e o reto). No acesso abdominal podemos utilizar a cirurgia aberta tradicional com um corte longitudinal ou transversal (o mesmo da cesárea), ou ainda abordagem por laparoscopia ou robótica, como discorreremos abaixo.

Complicações gerais

Após a remoção completa da próstata e vesículas seminais todos os pacientes apresentam perda involuntária de urina, com necessidade de se utilizar fralda ou absorvente masculino. Com o passar do tempo e exercícios para fortalecimento da musculatura perineal ocorre recuperação da continência e apenas 6% dos pacientes apresentam incontinência que necessita de tratamento específico adicional (Pro-ACT, sling masculino ou esfíncter artificial).
Da mesma forma, disfunção erétil pode ocorrer em maior ou menor gravidade, com recuperação possível em até um ano após a cirurgia. Utilizam-se medicamentos específicos para estimular a recuperação e, caso não ocorra, pode-se optar por injeção peniana ou ainda a colocação de próteses semi-rígidas ou infláveis. O risco de a disfunção erétil ocorrer está relacionado à idade do paciente, condições prévias à cirurgia e doenças associadas.
Como em qualquer cirurgia, pode ocorrer infecção do local cirúrgico, sangramento na cirurgia que eventualmente necessita transfusão ou ainda trombose venosa profunda de membros inferiores.

Prostatectomia radical abdominal aberta

O que é?

É a retirada completa da próstata e vesículas seminais, como tratamento para o câncer de próstata, por acesso abdominal, com incisão vertical ou transversal (Fig 1).

Figura 1: À esquerda incisão longitudinal e à direita incisão transversal.

Embora haja diferença no sentido da incisão da pele, a cirurgia interna é a mesma, com mesma técnica e resultados.
Vantagens: longa experiência no mundo todo. Permite a retirada dos linfonodos obturatórios (importante principalmente nos casos com PSA e Gleason maiores), permite preservação dos feixes vásculo-nervosos, o que possibilita melhores resultados de ereção no pós-operatório. Em geral permite uma internação de curto período, em média de 3 dias após a cirurgia.

Desvantagens: cicatriz no abdome, possível incontinência e disfunção erétil conforme já citado acima. Dor abdominal habitual de pós-operatório.

Prostatectomia radical perineal

O que é?

É a retirada completa da próstata e vesículas seminais, como tratamento para o câncer de próstata, por acesso no períneo, região entre o escroto e o ânus (Fig 2).

Figura 2: Incisão da prostatectomia radical perineal.

Vantagens: estética, menor dor no pós-operatório, excelente acesso para pacientes obesos. Internação rápida, geralmente de 2 a 3 dias. Rápida recuperação da continência urinária.

Desvantagens: elevada incidência de disfunção erétil no pós-operatório (quase 100%). Dificuldade de se realizar a retirada de linfonodos obturatórios por este acesso.

Prostatectomia radical laparoscópica

O que é?

Técnica que utiliza pequenas incisões abdominais (2 de 11mm e 3 de 5mm) para a completa liberação da próstata e vesículas seminais, além da linfadenectomia (Fig 3). Para retirada da peça uma das incisões é prolongada no limite do tamanho da próstata.

Figura 3: Acessos posicionados para a prostatectomia radical laparoscópica.

Vantagens: A vantagem estética é evidente, embora não seja primordial nestes casos. Além desta, a recuperação destes pacientes tem sido mais rápida, com menos dor ou necessidade de analgésicos. A magnificação da imagem no momento da cirurgia pode ser considerada outra vantagem, facilitando a identificação dos vasos e nervos de forma mais precisa. Neste quesito a técnica assistida por robô apresenta grande vantagem, por ter magnificação e qualidade da imagem mais eficiente.

Desvantagens: O tamanho da próstata é um fator limitante, pois a técnica torna-se mais difícil em próstatas muito grandes. Outra desvantagem é a necessidade de boa experiência com a técnica, para o cirurgião se sentir confortável e seguro em empregá-la. A possibilidade de conversão deve ser considerada, ou seja, caso ocorra alguma dificuldade técnica ou sangramento excessivo, pode ser necessário converter esta cirurgia para a técnica tradicional com a incisão abdominal. O custo mais elevado é considerado uma desvantagem, devido à necessidade de materiais especiais, porém nos dias atuais este fator tem se tornado menos relevante.

Em nossa experiência temos notado que estes pacientes apresentam recuperação rápida, período de internação mais curto, menor sangramento no intra-operatório e continência urinária mais precoce.

Prostatectomia radical robótica

O que é?

A técnica é a mesma da laparoscopia, entretanto ao invés do cirurgião manipular as pinças diretamente no paciente, um robô manipula as pinças dentro do paciente, e este é comandado pelo cirurgião, que visualiza o campo em 3D com alta definição de imagem, em um console de trabalho (Fig 4).

Figura 4: Cirurgia com auxílio de robô. Os braços do robô são controlados com as mãos, os pés e controle de voz do cirurgião, e este tem uma visão em 3 dimensões no console em que fica sentado. Um auxiliar fica junto ao paciente manipulando um dos acessos.

Vantagens: Esta técnica possui as mesmas vantagens da laparoscópica, porém com vantagens adicionais.

Para o paciente, além da recuperação mais rápida, com menos dor e retorno precoce às atividades habituais, a qualidade da imagem 3D e precisão de movimentos permite uma cirurgia mais minuciosa, principalmente com relação à identificação de nervos e vasos, diminuindo o sangramento e aumentando a chance de recuperação da capacidade de ereção. Como confirmação destas vantagens, nos países do hemisfério norte a grande maioria das prostatectomias radicais estão sendo realizadas com auxílio do robô.

Para o cirurgião, a cirurgia se torna mais fácil, com manobras mais confortáveis e um posicionamento melhor. O aprendizado da técnica é mais rápido, e a imagem 3D favorece e facilita a sua realização.

Desvantagens: O grande fator limitante é o custo. Tanto para os hospitais que necessitam comprar o robô e proverem sua cara manutenção, bem como para os pacientes que em nosso país têm que custear o procedimento, ou pelo menos uma parte do valor, parte esta não coberta pelos convênios e seguro saúde. Algumas eventualidades podem ser consideradas desvantagens, tais como eventual dificuldade de posicionamento dos braços do robô, bem com seu travamento, além de defeito técnico da máquina durante o procedimento, situações felizmente raras.

Resumindo…

A prostatectomia radical é a cirurgia realizada para tratamento do câncer de próstata localizado, através de diferentes técnicas: abdominal aberta, perineal, laparoscópica e robótica. A tradicional e mais consagrada é a primeira, com incisão longitudinal abaixo do umbigo, porém a incisão transversal (como da Cesárea) é tão eficiente quanto. Mais recentemente as técnicas laparoscópica e robótica têm tomado lugar, com vantagens estéticas, de recuperação, menor sangramento e mais rápido retorno às atividades habituais. Um fator limitante ainda é o custo destes procedimentos mais modernos e nem todos os pacientes e cirurgiões têm acesso a estas técnicas.